社保报销特药吗

1. 社保报销特药吗

为确保门诊特殊药品(特药)使用医保惠民政策的贯彻落实,方便参保群众就医购药,规范特药使用管理,近日,市医保局对2021年全市基本医疗保险特药使用定点医药机构、责任医师名单以及门诊特药名单进行了公示。      目前,我市共确定了特药定点医院27家、特药定点药店19家、特药使用责任医师342名。按照《山西省医疗保障局办公室关于进一步完善国家谈判药品使用管理的通知》,将95种国家医保谈判药品纳入我市基本医疗保险特药管理范围。      也就是说,参保患者使用特药后,是可以按规定报销的。本期社会保障版带你了解特效药报销相关问题。      什么是特药?      特药是指我省整合后的医保药品目录中,费用较高的部分药品,实行门诊、药店定点供药管理。      特药保障对象有哪些?      参加我市城镇职工基本医疗保险、职工大病保险(含大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助)和城乡居民基本医疗保险、大病保险的人员中,符合特药适应症使用要求的患者。      特药报销比例是多少?      参保患者发生的药品费用,分别由城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金及职工大病保险和城乡居民大病保险按照规定比例给予支付。城镇职工报销比例为60%,城乡居民报销比例为50%。      具体采用哪种方式管理特药的使用?      特药使用实行定点医疗机构门诊、定点零售药店供药,责任医师管理办法。      特药定点医疗机构应具备相应的技术资质和实力,并原则上具备基因检测能力。临床责任医师使用抗肿瘤靶向药物的,应具备恶性肿瘤治疗相应技术资质。      特药定点零售药店应具备药品经营管理服务能力和经验,且具有完备的冷链设施、设备。      责任医师由特药定点医疗机构选出,应具备相关专业高级职称,并在医疗保险经办机构备案。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务,包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪;负责为参保患者病情发展后续用药评估确认;负责对参保患者药品治疗流程的宣教、咨询。责任医师在接诊过程中,应认真核对参保患者身份,做到人卡相符,真实记录病情、开药时间和剂量等,严格根据药品的适应症和临床指征用药。      申请特药需要办理哪些手续、携带哪些资料?      参保患者申请特药待遇时,须携带本人病情资料到特药定点医疗机构,由责任医师对病情资料进行审核、认定并填写《运城市基本医疗保险特药使用申请表》(《特药审批表》)。      参保患者携带《特药审批表》以及相关资料,到定点医疗机构医保科登记录入医保系统。医保系统自动备案通过。      所需资料:1.病情资料:门诊病历、诊断建议书、住院病历、病理诊断、特殊化验指标结果报告单等。需要注意的是:以上资料须加盖出具单位病案或诊断管理专用印章。      2.其他材料:本人社会保障卡、身份证复印件、一寸红底免冠彩照3张。      申请通过后,参保患者如何购药、报销?      参保患者持《运城市基本医疗保险特药使用申请表》、责任医师申请开具特药处方(处方须注明药品用法、用量、剂型、规格)、社会保障卡,在所选择的定点医疗机构或者零售药店购药,医疗费用直接报销,患者只需支付自付费用,报销部分由医保经办机构负责结算。      居外人员如何使用特药?      长期居住外地的参保患者,需经我市定点医疗机构责任医师鉴定、评估,符合条件的,办理《特药审批表》或《运城市基本医疗保险特药使用评估表》(《评估表》),可在居住地购药,费用由个人垫付,再回参保地医保经办机构按规定报销。      一个治疗周期后,患者如需继续使用,该怎么办?      参保患者使用特药经审核通过的,可在一个治疗周期内(最长不得超过12个月)按政策规定享受相应的医疗保险待遇。      一个治疗周期结束,须继续使用特药治疗的,重新申请并进行评估。      参保患者如何办理复查评估?      定点医疗机构应按照特药疗效或疾病常规评估要求,建立特药使用管理评估机制,根据特药使用参保患者身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等,及时评估调整最新用药方案。评估结果以《评估表》形式记录,并由责任医师签字确认后,履行登记备案程序。责任医师评估病情须进行必要检查时,要做到精准选择,尽量选择低廉、易做的项目,以减轻患者经济负担,严禁“组合式”检查、检验。      参保患者不按规定享受条件及时进行评估或超过评估时限一个月以上的,暂停或取消特药待遇。      经评估,达不到临床医学诊断标准和特药待遇管理规定的参保患者,不再享有特药待遇。      享受特药待遇期间,患者因病情需变更特药,怎么办?      参保患者享受特药待遇期间,因病情需变更特药治疗计划的,责任医师应及时按医疗保险特药待遇限定的支付条件和医疗常规进行评估。通过后,将《评估表》递交定点医疗机构的医保科申请变更。医疗科及时录入医保信息系统,参保患者方可继续享受特药待遇。      哪些情形购买特药医保基金不予支付?      1.参保患者未经审核备案所发生的特药费用;      2.参保患者在非定点医药机构或非责任医师处方所发生的特药费用;      3.参保患者经复查评估未达到相应的临床医学诊断标准,或未按规定时限进行复查(超过复查时限一个月以上)所发生的特药费用;      4.超出医保支付标准和支付范围的费用。      5.对票据遗失证明、票据复印件及不能提供必备材料等的特药费用。      怎样加强规范特药使用情况?      医疗保险经办机构对特药使用情况异常的要立即进行专项检查,发现有弄虚作假、滥开处方、虚开发票、以药换药等违规行为,系医生违规的,取消其医保处方权,并通报所在医院;系定点零售药店违规的,解除该店的医保定点服务协议,且3年内不得申请特药定点零售资格(含连锁药店);系参保患者个人违规的,违规费用不予报销,并停止其享受医疗保险待遇6个月。涉嫌违法的移交司法部门处理。

2. 哪些保险可以报销天价药，社保能报销吗

诺西那生钠注射液，中国售价约70万元，澳大利亚折合人民币约55万元，美国折合人民币约87万元。而且并不是一针见效，需要按疗程注射。第一年注射5-6剂，此后每年还必须注射3剂。要想维持10年的寿命，起码需要付出上千万。
这么昂贵的药，医保能报销吗？推荐阅读这篇文章《医疗保险哪种最好？这样投保准没错！》
一、“天价药”，社保能报吗？ 网上所说的天价药叫：诺西那生纳注射液，产自美国，包装长这样。

这是专门用于治疗一种叫婴儿进行性脊肌萎缩症（简称SMA）的罕见病的特效药。
根据世界卫生组织的定义，罕见病的标准之一是患病人数仅占总人口0.65‰～1‰。 
而脊髓性肌萎缩症，新生儿发病率在万分之一左右。
 使用诺西那生纳注射液并不能根治脊髓性肌萎缩症，但可以延缓病程。得了这种病，第一年需要打5-6针，之后每年要打3-4针。
也就是说治疗第一年需要花费400万左右，以后每年都需要200-300万，试问有多少个家庭可以自费承担这笔巨额支出？
 而且，这种药无论是在国内还是国外，价格都不便宜。
比如，在澳大利亚是11万澳元/支，折合人民币大概55万。
在美国是12.5万美元/支，折合人民币约87万。
 二、哪些商业险能够赔付“天价药” 能赔付“天价药”的百万医疗险：

尊享e生的重疾险保额可以达到600万，而且还包含121种罕见病，婴儿进行性脊肌萎缩症（即脊髓性肌萎缩症）就是划分在这款产品的罕见病种里面。

一年期不保证续期的百万医疗险，出险之后第二年肯定会被拒保，到时候又要换新产品投保，因此可以优先选择保证续保期限更长的产品。
 当然，也不是说一年期的百万医疗险就不能买，毕竟罕见病的发病率极低，没有必要因为这一项保障去否定一类产品。
 其次，尊享e生这款产品的重疾保额一年期有600万，保险杠杆很高，也是值得考虑的一款产品。
 能赔付“天价药”的重疾险：

能保障婴儿进行性脊肌萎缩症的重疾险，奶爸挑选了四款。
横琴嘉贝保和复星妈咪保贝是专门为孩子设计的重疾险，共同优势在于：
 保费便宜，如，0岁宝宝投保，一年只需要几百块。
少儿特疾/罕疾有额外赔付，少儿罕疾额外赔付200%基本保额。
脊髓性肌萎缩症是属于这两款产品少儿罕见病保障范围内，所以可以获得200%基本保额的赔付。


 

3. 保险医保外的药是不是不给报销

法律分析:
使用医保外的药物是不可以报销的,医保报销只能报销在医疗保险之内的一些药物才可以报销。
第一、由工伤保险支付的医疗保险。在工作中不小心受伤的情况下，已由工伤保险报销的和不能由医疗保险报销的，将由所有工伤保险支付医疗费，医疗保险不报销。
第二、第三者负担的医疗保险不报销。被人伤害，对方负全部责任的情况，因此医疗费由事故一方负责，医疗费国家不报销。
第三、海外就医，使用医疗保险的人都知道医疗报销需要在定点机构正常使用，这不在定点范围内，也是不能报销的。
第四、公共卫生承担的医疗费用。如当地政府机构组织的免费体检项目由公共卫生承担，由机构承担这笔费用，不支付国家医疗保险。
第五、医疗保险药品目录范围外的费用不报销。医保药品目录明确规定了一类药品和项目不报销。

法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。